Nieuwe evolutie in de behandeling van reuma

De val van het ijzeren gordijn leek onmogelijk tot de eerste steen uit de ‘muur’ verwijderd werd. Deze gebeurtenis werd niet door één enkel feit in gang gezet maar door een kentering van meerdere zaken op één ogenblik samen: ‘know how’,’will to change’ en ’yes we can’ revolutie.

Even dramatisch is de opeenvolging van verschillende wetenschappelijke doorbraken aan de basis van nieuwe behandelingsmogelijkheden bij reumatoïde artritis. Remissie wordt het nieuwe streefdoel hoewel dit nog geen ‘magische‘ genezing inhoudt.

Reumatoïde artritis is en blijft een chronisch systemische inflammatoire auto-immuun aandoening waarbij ongecontroleerde inflammatie evenals reeds aangerichte schade zich vertalen in een ingrijpend functieverlies voor de patiënt. Aanhoudende inflammatie waarbij geen adequaat ingrijpen wordt vooropgesteld, kan op zich leiden tot aantasting van vitale organen en brengt een verhoogde morbiditeit en mortaliteit met zich mee.

Behandeling

Een doorgedreven medicamenteus beleid is dan ook een prioriteit waarbij ‘a window of opportunity‘ bestaat om de ziekte in de vroegst mogelijke fase te treffen en remissie na te streven. Vroegtijdige agressieve aanpak en ‘tight control’ zijn de twee pijlers om remissie te bereiken.

De introductie van ‘biologicals’ of biologische medicijnen in de vroegtijdige fase van de inflammatie, biedt ons deze kans. Ledertrexaat blijft evenwel de gouden standaard alsook de hoeksteen van elke nieuwe strategie.

De meest gekende klasse – eveneens de meest gebruikte – zijn de tumor necrosis factor alfa blokkers (TNF-blokkers). Binnen deze klasse maakt men onderscheid tussen de monoklonale antilichamen enerzijds (infliximab (Remicade) en adalimumab (Humira)) en ‘soluble TNF receptor blokker (etanercept (Enbrel)) anderzijds. Hoewel ze een belangrijke doorbraak betekenden en ons deden afdalen tot in de mysterieuze diepte van het ontstaan en aanhouden van de inflammatie, blijken ze niet altijd het vooropgestelde doel te halen.
Zo maakt men onderscheid tussen primaire (van meet af aan) en secundaire (na maanden efficiëntie) falers. Dosisophoging noch intervalverkorting noch switch binnen dezelfde klasse lijken een meerwaarde te brengen voor deze patiënten.

Ook de introductie van twee nieuwe TNF blokkers vanaf januari 2010, namelijk Cimzia (certolizumab) en Symphony (gholilumab) zullen voor deze patiënten geen oplossing brengen.

Kiezen voor nieuwe targets brengt opnieuw een uitweg op zoek naar remissie. Interferentie met B-cel activiteit (rituximab (Mabtera)), interferentie van B-T-cel co-stimulatie (abatacept (Orencia)) of blokkade van interleukine-6 (tozulizumab (Ro-actemra)) leiden tot een betere ziektecontrole en remmen gewrichtsschade af. Op uitzondering van Roactemra na, worden deze enkel beschikbaar wanneer TNF-blokkade faalt.

Toch houden de huidige kunstmatig gecreëerde terugbetalingscriteria geen rekening met de reële klinische situatie waarbij meer en meer een reumatoïde artritis patiënt wordt geprofiled: is zijn inflammatie TNF-driven, B-cel driven, T-cel driven of IL-6 driven? Op basis hiervan kiest de reumatoloog die therapie die het nauwst aanleunt bij het mechanisme dat de reumatoïde artritis onderhoudt. In plaats van ‘confectie-leveranciers’ worden we ‘kleermakers’ die het beleid afstemmen en knippen op de individuele patiënt.

Toekomst

Het therapeutische landschap voor reumatoïde artritis breidt zich verder uit: JAK-3 inhibitoren en P38 kinase inhibitoren hebben net hun fase II- studies achter de rug en lijken nieuwe beloftevolle pathways te worden.

Besluit

Van de architecten van dit landschap wordt ongetwijfeld bijkomende subspecialisatie gevraagd waarbij ‘to cure’ haalbaar wordt maar ‘to care’ des te belangrijker wordt en communicatie met de verschillende lijnen in de gezondheidszorg essentieel is.

 

dr. Klaas Vandevyvere, reumatoloog