Verschillende fusietechnieken in de lage rugchirurgie

Het is de bedoeling van dit artikel om de verschillende operatietechnieken van de lumbale wervelzuil duidelijk te maken met behulp van bijgaande beelden, zonder al te diep in te gaan op de verschillende indicatiegebieden. Eenvoudig gesteld, benaderen we de wervelkolom op de plaats waar de pathologie aanwezig is, met andere woorden waar de zenuw gekneld is of de aantasting van de wervelkolom gesitueerd is.  Bij spinaal stenose bijvoorbeeld, situeert het disco-radiculair conflict zich voornamelijk posterieur, door de vernauwing van het kanaal; bij laterale discushernia eerder rond het foramen, en bij een echte pathologische discus (‘dark disc’ op NMR), eerder anterieur.

Fusie van de lumbale wervels werd ongeveer 70 jaar geleden geïntroduceerd als behandeling voor symptomatische spinale instabiliteit, spinaal stenose, spondylolysthesis en degeneratieve scoliose. Ondertussen zijn de indicaties uitgebreid met chronische lage rugpijn en recidiverende radiculopathie, wat aanleiding gaf tot een enorme stijging in het aantal uitgevoerde procedures.

Een lumbale fusie wordt als aanvullende ingreep uitgevoerd bij een posterieure spinale decompressie, na het uitvoeren van een laminectomie waarbij een per-operatieve lumbale instabiliteit of deformiteit ontstaat. Een traditionele posterolaterale fusie is gelijk aan een transversaire fusie met botgreffe die op de processi spinosi gelegd worden. Dit vereist een grotere incisie en retractie van de posterieure spieren.   

De laatste jaren hebben de TLIF- en PLIF-techniek aan populariteit gewonnen, daar ze via een posterieure techniek een circumferentiële fusie bereiken van 360° zonder nood aan een anterieure en posterieure operatie in twee tijden (figuur 1).


fig. 1. Verschillende fusietechnieken

Cruciaal daarbij is wel dat de discusruimte goed wordt uitgecuretteerd, dat alle discusweefsel wordt weggenomen en dat het kraakbeen van de dekplaat ruw wordt gemaakt, zodat de kooi met opgevulde botgreffe de ontstane ruimte kan ondersteunen en de ingroei bevorderen. 

 

Bij de evolutie van de verschillende fusietechnieken noteren we:

PLIF-procedure (Posterieure Lumbale Interbody Fusie)
Dit is een combinatie van decompressie met plaatsen van pediculaire schroeven waarbij de intervertebrale kooien posterieur geplaatst worden. De kooien worden veiliger en vlotter geplaatst door nieuwe materialen. Het kooimateriaal bestaat vandaag uit niet-resorbeerbaar polymeer zoals carbonvezels of PEEK. 

TLIF-procedure (Transforaminale Lumbale Interbody Fusie) (figuur 2)
De kooi kan foraminaal intervertebraal ingebracht en opgeschoven worden naar de andere zijde. Zo kunnen 2 à 3 kooien ingebracht worden.  Op die manier kan de anterieure en middenste kolom volledig ondersteund worden met kooien gevuld met botenten. Dit geeft een herstel van de tussenwervelhoogte en de lumbale lordose. De contralaterale lamina en processus spinalis kunnen veelal bewaard worden en dit geeft een bijkomende fusieoppervlakte voor het leggen van botgreffen. Dit gaat ook duidelijk gepaard met een mindere morbiditeit en pijn. 


fig.2. Opschuiven van de kooien via TLIF-procedure

ELIF-procedure (Extraforaminale Lumbale Interbody Fusie) (figuur 3)
Bij deze techniek kan het facetgewricht zelfs gespaard worden maar er zijn mogelijkheden voor distractie of ophogen, omdat men hier via het zenuwganglion moet passeren. Dit kan ook wat postoperatieve zenuwpijn geven.    


 

fig. 3. opschuiven van de kooien via ELIF-procedure

ALIF-procedure (Anterieure Lumbale Interbody Fusie) (figuur 4)
Dit gebeurt in ruglig en wordt voornamelijk gebruikt voor L5–S1, maar met toch enige beperking op L4–L5 wanneer de bifurcatie en de vena cava te veel over de ventrale zijde van het corpus van L4–L5 zit.  L5–S1 wordt het best benaderd anterieur via de ALIF-methode.  Deze techniek geeft wel potentiële vasculaire- en darmcomplicaties alsook van de hypogastrische plexus met mogelijk retrograde ejaculatie. Daarenboven moet een multilevel ALIF-procedure meestal gecombineerd worden met een posterieure bijkomende fixatie. 


fig. 4. ALIF-procedure

DLIF-procedure (Direct Laterale Intervertebrale Fusie) (figuur 5)
Dit gebeurt in zijlig en via een minimale invasieve techniek kan de zijkant van de lumbale wervelkolom, voornamelijk van L2–L3, L3–L4 en L4–L5, benaderd worden door de psoas. Door middel van een speciaal gebouwde kooi kan dan via een zijwaartse benadering de tussenwervelschijf opgehoogd worden. Eventueel kan nog bijkomend een plaatfixatie plaatsvinden. 


fig. 5. inbrengen van kooi via DLIF-procedure

Deze verschillende nieuwe technieken verhogen de fusiegraad tot 75% voor multilevel technieken en 90% voor single level procedures.

dr. Dirk Oosterlinck
medisch diensthoofd