Morfologische medische beeldvorming van de knie

Inleiding

Voor de morfologische beeldvorming van het kniegewricht bestaat er momenteel een waaier van technieken zodat het voor de clinicus niet altijd evident is om uit dit palet de meest adequate keuze te maken.

De keuze moet gericht zijn op het differentiëren van de mogelijke letsels die het klinisch onderzoek suggereert en het onderzoeksresultaat dient de therapiekeuze te beïnvloeden. De ‘European Association of Radiology’ publiceerde op 18 juli 2002 ‘guidelines’ voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek. Deze werden aan de Belgische situatie aangepast door Belgische experts. De laatste geamendeerde versie dateert van 19 januari  2004
(http://www.vbs-gbs.org/tarieven/guidelines/guidelines_beeldvorming.pdf).

Naast deze ‘evidence based’, en tevens wat economische benadering is er de weefselgerichte benadering. Welk morfologisch beeldvormend onderzoek is up-to-date het beste om de diverse weefsel-componenten van het kniegewricht te beoordelen? Afhankelijk van de uitrusting van een dienst medische beeldvorming kan men een beroep doen op ultra-sonografie (US), botdensitometrie (BDM),  röntgenopnames (RX), ‘computed tomography’ (CT) en magnetische resonantie (MR).

 

Weefselgerichte benadering

Naargelang de klinische setting richt het gekozen onderzoek zich op het bot (corticaal/medullair), het kraakbeen, de menisci, de kruisbanden, het gewrichtskapsel/ligamenten, de musculo-tendineuze structuren en de neurovasculaire structuren.

Voor de evaluatie van het corticale en trabeculaire bot valt de keuze op RX of CT.  Bij voorkeur (bijvoorbeeld bij vermoeden van een fractuur) wordt gestart met RX gezien de hogere resolutie en de lagere stralingsbelasting. Het nadeel van RX is het projectie-fenomeen (alle doorstraalde structuren projecteren op elkaar) met soms onduidelijke of afwezige visualisatie van de cortexdiscontinuïteit en/of gewijzigd bottrabekelpatroon. CT kan dan met tevens vrij hoge resolutie een antwoord bieden. Voor het bepalen van de botdensiteit (calciumgehalte) is een BDM het aangewezen onderzoek.

De evaluatie van de medullaire botcomponente (beenmerg) wordt bij voorkeur (bijvoorbeeld opsporen van oedeem, tumorale invasie) verricht met MR, gezien het betere contrast en een zodoende betere karakterisatie van de afwijking (figuur 1).

 
fig. 1. MR-onderzoek: Diffuus medullair hyperintens signaal op T2 t.h.v. de mediale femurcondyl compatibel met botoedeem

Voor de kraakbeenaflijning biedt arthro-CT (CT na intra-articulaire injectie van joodhoudend wateroplosbaar contrast) het beste compromis tussen resolutie en projectie-bezwaren.

MR, gezien de lagere resolutie, is hier iets minder performant doch biedt dan weer het voordeel van een beter contrast en een betere detectie van de geassocieerde afwijkingen (botoedeem), en is vanzelfsprekend niet stralen-belastend (figuur 2).

 
fig. 2. MR-onderzoek:  Posterieure femorocondylaire kraakbeenaantasting met onderliggend T2 hyperintens botoedeem / geoden

De hoogste resolutie wordt wel bereikt met US al is er slechts partiële visualisatie van het kraakbeen mogelijk ter hoogte van de knie. RX toont enkel de secundaire kentekenen van kraakbeenverlies (gewrichtsruimtevernauwing, osteofyten, sclerose en geoden). MR is het aangewezen onderzoek voor de investigatie van de menisci en de kruisbanden (figuur 3a en b).

  
fig. 3. MR-onderzoek (a) Normale achterste kruisbandaanhechting op tibia  (b) Tibiale avulsie achterste kruisband. 

Arthro-CT kan bijkomend van nut zijn bij de differentiatie van granulatiezones en rest/recidief meniscusscheur in de postoperatieve knie. CT zonder intra-articulair contrast heeft geen plaats meer op heden voor de evaluatie van menisci/kruisbanden. US toont slechts partieel deze structuren. De overige weke delenstructuren (kapsulo-ligamentair, musculotendineus en neurovasculair) zijn ontegensprekelijk het domein van de US (figuur 4).


fig. 4. Echografie: Hypo-echogene opzetting proximale mediaal collateraal ligament rechts in vergelijking met links.

Voor een bijkomende weefseldifferentiatie is een MR soms aanvullend aangewezen. RX en eventueel CT zijn contributief indien geassocieerde botafwijkingen vermoed worden of bij het karakteriseren van weke delencalcificaties/ossificaties.

 

Praktijk

In de praktijk presenteert de patiënt zich evenwel zelden of nooit met symptomen die toegeschreven kunnen worden aan één type weefsel zodat een pragmatische keuze dient genomen te worden ter ondersteuning van het klinische onderzoek.

In het geval van een knietrauma met vermoeden van fractuur wordt gestart met RX (eventueel aangevuld met CT, cfr. supra). Afhankelijk van de suspecte weke delen kan een aanvullende echo of MR bijkomende informatie verschaffen. Indien er enkel een weke delenletsel opgespoord dient te worden, is een US of MR voldoende. In het licht stellen van een overbelasting / insufficiëntie botletsel kan door RX en zo negatief met een aanvullende MR. Een weke delenletsel kan aangetoond worden opnieuw door US of MR afhankelijk van het type.

Degeneratieve gewrichtsaantasting wordt klassiek opgespoord met RX maar zoals reeds vermeld toont dit enkel de secundaire kentekenen, m.a.w. reeds gevorderde arthrose.

Het primum movens, nl. het kraakbeenlijden, is beter evalueerbaar met arthro-CT en MR doch macro-economisch niet aangewezen. In de praktijk start men dus best met RX (gewichtsdragende opnames zo mogelijk), bij twijfelgevallen aangevuld met MR of arthro-CT (figuur 5).

 
fig. 5. Contrastgevulde hyperdense defecten t.h.v. het retropatellaire kraakbeen

Inflammatoir gewrichtslijden heeft slechts laattijdig significante afwijkingen op RX zodat reeds in een eerste onderzoek RX best gecombineerd wordt met MR. US kan ook zeer performant synovitis opsporen maar is beperkter wat betreft de volledige visualisatie van het gewricht.
Bij een pijnsyndroom e causa ignota wordt gestart met een RX en US, doch frequent zal een aanvullende MR nodig blijken.

Een klinisch waarneembaar ruimte-innemend proces (RIP) wordt eerst geëvalueerd met een RX en US. Zonodig aan te vullen met MR voor verdere karakterisatie en beoordeling van de uitbreiding.

Belangrijke opmerking: RIP’s dienen altijd eerst volledig uitgewerkt te worden met beeldvorming vooraleer een punctie/biopsie wordt uitgevoerd! De sequellen van een punctie/biopsie kunnen immers de correcte diagnose op beeldvorming compromitteren.

 

Besluit

De morfologische beeldvorming als hulpmiddel bij de klinische evaluatie van de knie biedt indien correct gebruikt, en de ‘guidelines’ indachtig, een antwoord op de meeste vragen. Afhankelijk van de vraagstelling is er een weefselgerichte toepassing van de beschikbare technieken (US, RX, BDM, CT, MR). De medische beeldvormer / radioloog kan mits een correcte aanvraag  (voldoende en relevante klinische informatie) zonodig het onderzoek optimaliseren.


dr. Frederik Vanrietvelde
M.D., Musculo-skeletale medische beeldvorming, dienst medische beeldvorming