Nieuwe evoluties in rotator cuff repair

Sinds E. A. Codman in 1934 het rotatorenletsel (lees de supraspinatusscheur) samen met het herstel beschreef, kende de schouderchirurgie een grote evolutie. Een evolutie in de kennis van de schouder, zijn letsels en zijn behandeling. Deze evolutie verliep nog sneller de laatste vijftien jaar met de opmars van de arthroscopie.

In het begin werd een supraspinatus herstel uitgevoerd via een open ingreep met transosseuze hechtingen.  Daarna evolueerden we geleidelijk aan, via een mini-open ingreep met fixatie van de pees op het tuberculum majus door middel van ankers, naar een ‘full arthroscopische’ ingreep met één, twee of soms drie rijen ankers. De vraag hierbij is of de resultaten hiermee beter worden. We zetten de voor- en nadelen van elk op een rijtje.

Arthroscopie versus open ingreep

De voordelen van de arthroscopie zijn zo veelvoudig dat open ingrepen enkel nog in bepaalde specifieke indicaties te verantwoorden zijn. Zo is er dankzij de arthroscopie een betere diagnosestelling van intra-articulaire pathologie. Een ander voordeel is de minder uitgebreide incisie en dissectie, met behoud van de deltoid-insertie. Hierdoor is er minder uitgesproken pijn en een kortere hospitalisatie. En dan spreken we nog niet over het esthetische aspect.

 

Ankers versus transosseuze hechtingen

Het model dat biomechanisch de meeste weerstand biedt aan belasting is het beste. Anderzijds speelt techniciteit en uitvoerbaarheid, alsook kostprijs mee een rol.

Het grote voordeel van de transosseuze hechtingen is dat er een rigide fixatie plaatsvindt over een groot insertie-oppervlak. Een single row ankerhechting (figuur 1) geeft daarentegen maar een puntfixatie, die bovendien weinig immobiel is. Deze immobiliteit van de pees ten opzichte van het bot is wel noodzakelijk om een optimale ingroei te bekomen. Hierdoor werd het voordeel van de arthroscopie, indien samen gebruikt met de singel row anker techniek, teniet gedaan door de intrinsiek mindere kwaliteit van de fixatie.


fig.1. Transosseuze hechting (A) versus single row anker hechting (B)

 

Double row versus single row

De double row hechting of reïnsertie door middel van twee rijen ankers bracht hierin verandering. (figuur 2)


fig. 2. Klassieke single versus dubbel row hechting

Men probeert de pees te reïnsereren op zijn volledige oorspronkelijke zone, de zogenaamde footprint (figuur 3). Dit vraagt een constructie die geen punt maar een oppervlakte van de pees tegen het bot aandrukt. Eén rij ankers volstaat hiervoor niet.


fig. 3. Footprint van SS (groen), SSc (blauw) en IS rood

Dit kan enkel als de pees door middel van twee rijen, een mediale en een laterale, vastgemaakt wordt, en zo de volledige oppervlakte bestrijkt. Daar waar de single row eenvoudig uit te voeren is, is de dubbele rij technisch veeleisender en vraagt deze meer tijd. Daartegenover staat dat de load to failure een pak hoger is bij de double row. De mediale rij vangt het grootste deel van de load op, terwijl de laterale rij een bijkomende sterkte en de oppervlakte genereert. De constructie is bovendien rigider en geeft minder gapvorming. Dit heeft tot gevolg dat de ingroei in de insertiezone groter en structureel op MRI kwalitatief veel beter wordt.

 

Klassieke versus suture-bridge hechting

Door de verdere evolutie van de ankers is er zelfs in deze constructie nog verbetering opgetreden. De volgende generatie ankers zijn ‘knotless’ en hun functie wordt uitgeoefend met de hechtingsdraden van de eerste rij ankers. Deze constructie wordt ‘suture bridge’ genoemd (figuur 4).


fig. 4. Dubbel row versus suture-bridge hechting

In de mediale rij plaatst men een klassiek anker met matras-hechtingen om de SS-pees te fixeren. In de laterale rij komt de tweede generatie ankers, ‘knotless’, die de hechtingsdraden van mediaal, lateraal bevestigen over de pees en footprint heen.

Het voordeel van de ‘suture bridge’ is dat niet alleen het contactoppervlakte van de supraspinatuspees met de tuberculum majus nog groter wordt, maar ook dat de pees werkelijk tegen het bot aangedrukt wordt onder de draden. Bijkomende voordelen zijn dat de ingreep minder tijd in beslag neemt, het vermindert de kans dat de knopen van de eerste rij losglijden en dat de knoopuiteinden minder de subacromiale ruimte irriteren. Doordat meerdere draden in één anker kunnen, kan een web-constructie gecreëerd worden en wordt het contact nog intenser (figuur 5).


fig. 5. Web-constructie bij suture-bridging

Is suture bridging perfect? Grotendeels wel maar afhankelijk van de plaats en ruimte tussen de hechtingen kan een deel van de pees niet onder de hechtingen zitten. Dit noemt men het dog-ear (figuur 7) of bird-beak (figuur 6) letsel. Dit dient eventueel nog door een bijkomende hechting vanuit de overblijvende draden in de tweede rij gefixeerd te worden.



fig.6. Bird beak letsel



fig.7. Dog ear letsel

 

Besluit

Als besluit kunnen we stellen dat double row veruit superieur is aan single row-hechtingen en dat bridging superieur is aan standaardhechtingen. Bij kleine letsels, partiële scheurtjes, wordt de single row wel toegepast.

 

dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels